Kunsten å skille snørr fra barter – anmeldelse av boka Placebodefekten

Placebodefekten, av Gunnar Roland Tjomlid, utgitt på Humanist Forlag.

Gunnar Tjomlid har skrevet Placebodefekten

Gunnar Tjomlid har skrevet Placebodefekten

Gunnar Tjomlid driver bloggen Saksynt, på tjomlid.com. Hovedvekten av innleggene er grundige gjennomganger av ulike tema, på en solid basis av vitenskapelig fakta. Gjennom årenes løp har han opparbeidet seg et betydelig mengde kunnskap, kanskje mest fremtredende om temaet alternativ behandling. Placebodefekten er en oppsummering av studier, artikler og informasjon om alternativ behandling, placeboeffekten, psykologi, medisin og andre emner som er relevante for å svare på spørsmålet:

«Hvordan kan det ha seg at alternativ behandling er så populært når forskning konkluderer med at det ikke fungerer?».

*

Boken har 454 sider, delt inn i 7 kapitler, og flere underkapitler. Gjennom boka bruker forfatteren små historier om Stein Aldermann som levde for veldig mange år siden. Han viser oss hvordan han opplevde sin virkelighet, gitt de forutsetningene han hadde, og hvordan vi i dag har de samme psykologiske mekanismene som gir oss de samme opplevelsene, til tross for at vår verdensoppfatning er annerledes enn den Stein Aldermann hadde. Gjennomgående tar også Tjomlid for seg ulike Alternativ-klisjeer, som de fleste av oss har hørt i en eller annen form; Du tror ikke hardt nok!, Alternativ medisin har ingen bivirkninger, Alternativ medisin styrker immunforsvaret, osv.

Det første innledende kapitelet beskriver Tjomlids egne erfaringer med alternativ behandling. Omfanget av denne typen behandling presenteres, og han presiserer og definerer begreper for oss. For hva er egentlig sykdom, og hva er et symptom? Hva er forskjellen mellom alternativ behandling og såkalt skolemedisin? Og ligger det noe i det smått nedlatende ordtaket «alternativ medisin som virker er ikke alternativt, det kalles skolemedisin»?

Å gjenkjenne mønstre har vært viktig for å fremme vår arts overlevelse. (Fra http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=seeing-is-believing-aug-08)

Å gjenkjenne mønstre har vært viktig for å fremme vår arts overlevelse. (Fra http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=seeing-is-believing-aug-08)

De to neste kapitlene gjennomgår betydningen av gode kliniske studier og status på området i dag. Tjomlid forklarer enkelt og trinnvis hvorfor kritikere av alternativ behandling til stadighet maser om «randomiserte kontrollerte studier», og hvorfor dette er viktig for å skille mellom hva vi vet, og hva vi ikke vet. Han går gjennom den svært sentrale tankefeilen Post hoc ergo propter hoc, tendensen med bevegelse mot gjennomsnittet, og hvordan vår hukommelse er selektiv og unøyaktig. Alt er sentrale elementer for hvordan hjernen vår lurer oss til å se mønstre som i virkeligheten ikke er der.

Som bokens tittel henspeiler er placeboeffekten en hjørnestein for å forklare alternativ behandlings virkning. Forklaringsmodellen som i størst grad trekkes frem er den postive effekten stress og mestring har for subjektive opplevelser, som f.eks smerte, kvalme og energiløshet.

I et eget kapittel tar forfatteren for seg tre ulike behandlingsalternativer; Homeopati, akupunktur og kiropraktikk. Et sentralt poeng blir forskjellen mellom «virkning på sykdom» og «virkning på symptom». Der alternativ behandling ikke har noe effekt på underliggende sykdom, kan effekt på symptomer vises i enkelte studier. Men denne effekten er ikke større enn en placeboeffekt som man vil forvente ut fra de forutsetningene behandlinges gis under. Et neste skille plasserer ulike behandlingsformer på en skala ut fra sannsynlig virkningsmekanisme. Alternativ behandling kommer i alle former og farger, og mens noen har forklaringsmodeller som er helt utenfor dagens virkelighetsoppfatning (eks homeopati), har andre en reell terapeutisk effekt, som kan passe i vår felles oppfatning av virkeligheten (eks kiropraktikk).

Til tross for all denne godt dokumenterte uvirksomme effekten, er det altså mange som benytter seg av alternativ behandling, og som påstår at det virker for dem. I kapittel 5 gjennomgås forklaringsmodeller for denne tilsynelatende konflikten. Igjen brukes psykologiske modeller på hvordan hjernen vår hungrer etter kontroll, belønning og mening (og hvorfor dette er gunstig for vår arts overlevelse), samt det velkjente fenomenet «Stokholmsyndromet», som forklaring på hvorfor vi kan oppleve bedring etter å ha blitt behandlet av alternative tilbydere, og hvorfor det er så lett for oss å «finne sannheter» ut fra relativt få erfaringer.

Ideer om Big Pharma er ofte svært kospiratoriske

Ideer om Big Pharma er ofte svært kospiratoriske

Når man snakker om alternativ behandling kommer man ofte ikke utenom legemiddelindustrien (Big Pharma). Det finnes i stor grad en utbredt mistro til legemiddelindustri og skolemedisin – ofte på grensen til det konspiratoriske. Forfatteren går nøye gjennom og forklarer de strenge reglene for legemiddelfremstilling og den trinnvise, grundige, kontrollerte studiene som kreves for utprøving og godkjenning av nye legemidler. Dette balanseres ved å peke på legemiddelindustriens egne svin på skogen, og hvordan industrien åpenbart er drevet av økonomiske insentiver. Likevel er det slik at denne industrien og skolemedisinen tross alt er underlagt strenge krav for å beskytte brukeren (pasienten), mens det i den alternative verdenen ikke finnes noen krav, kontroller eller klageorganer.

Men er det viktig? Hvis alternativ behandling ikke har effekt utover placebo, så kan det vel ikke skade? I kapittel 6 går Tjomlid gjennom måter ulike alternativ behandling kan skade. Som skade på enkeltindivider, der spennvidden er fra relativt uskyldig økonomisk tap til død, der kost-nytte-effekt blir et sentralt begrep. Og skade på samfunnet i helhet, fordi utbredt bruk av alternativ behandling går utover en pasients informerte helsevalg, samt den virkelige skumle koblingen mellom en del alternative behandlere og vaksinemotstand.

I bokens siste og konkluderende kapittel oppsummerer forfatteren sitt syn på alternativ behandling i dagens samfunn. Han går gjennom det han anser som årsak til den alternative behandlingens suksess, problemet med å blande barter og snørr ved å ta alternative behandlingsformer inn i skolemedisinen, hvordan skolemedisinen og leger bør bli flinkere til å bevisst bruke placeboeffekten på sine pasienter på en etisk akseptabel måte, og hvordan healing kunne benyttes i større grad av en del pasienter.

*

(Som legestudent kan jeg ikke unngå å lese boka med en viss faginteresse – en vurdering av boka uten legestudent-briller på finner du under neste stjerne * )

Akupunktur ved fødsel. Side 2 bruker omtrent alle alternativ-klisjeene Tjomlid nevner i boka si.

Akupunktur ved fødsel. (Fra Side 2 )

Som legestudent er dette et tema som går rett inn i mye av det arbeidet jeg gjør til daglig, og i enda større grad kommer til å gjøre i årene fremover. Alternativ behandling er så tett knyttet til forestillinger om skolemedisin at som lege har jeg et ansvar for å være bevisst problemstillingene og oppdatert på kunnskapen når jeg møter pasienter. Selv før jeg er ferdig utdannet har jeg opplevd mange av de problemstillingene Tjomlid tar opp i sin bok; diffuse ryggplager på fastlegekontor, akupunktur på fødestuene, vaksineskepsis, bruk av healing og krystaller og den generelle mistroen enkelte har til skolemedisinen. Å vite hvilken samfunnsmessig kontekst dette springer ut fra, hvilke menneskelige egenskaper tankefellene kan skyldes og  hva etablert kunnskap på området sier, er grunnleggende viktig kunnskap når jeg skal snakke med en pasient på en respektfull og konstruktiv måte.

Måten Tjomlid tar for seg «behandlingeffekt», og bryter prosessen ned i mindre komponenter, er forbilledlig å se og kjemperelevant for meg i møte med pasienter. Det holder ikke at legen har fått noen timers undervisning om viktigheten av å se pasienten i øynene, ta ham i hånden og stille åpne spørsmål for å oppnå en tilfredsstillende behandlingsrelasjon. Det er faktisk viktig å vite noe om den komplekse og sammensatte prosessen en behandlende effekt er. Hvis man kjenner alle komponentene og vet hvordan man kan optimalisere de ulike delene, vil man også maksimere sine pasienters evne til å bli bedre.

Særdeles viktig er diskusjonen om i hvilken grad man som helsepersonell bør benytte seg av placeboeffekten – og hvordan dette kan gjøres på en etisk forsvarlig måte. Dette er noe jeg godt kunne tenke meg at foreleserne i kommunikasjon leste mer om, og underviste legestudenter i.

Som student har jeg liten mulighet til å vurdere gyldigheten av informasjonen som presenteres i forelesninger. Visst har vi hatt lange og til delt gode kurs i metode, statistikk og epidemiologi, men mengden kunnskap og informasjon som skal inn i hodet i løpet av studiet er så stor at det ville vært umulig å sjekke alt mot Cochrane-reviews og etablert forskning. Jeg stoler dermed på at forelesere gjør den jobben for meg og presenterer informasjon som er vitenskapelig basert, eller i det minste peker tydelig ut kontroversene. Når jeg da får en forelesning med allmennpraktiker og kiropraktor, der allmennlegen går god for kiropraktorens praksis og kiropraktoren presenterer sitt behandlingstilbud, så stoler jeg på at dette kan ha noe for seg. Det blir dermed litt pinlig å lese Tjomlids grundige gjennomgang av studier på feltet som tydelig gir et annet bilde.

Det er et hav av ulike behandlingsformer. Det er essensielt at en lege kan hjelpe pasienten med å guide seg gjennom mylderet av mer og mindre effektive alternativer, for å få et best mulig resultat. Det er derfor viktig å kunne noe om dette – hva er f.eks forskjellen på en kiropraktor, en osteopat, en naprapat, en fysioterapeut og en manuell terapeut? Ved å google litt om det på nettet kan det tilsynelatende se ut som variasjoner over helt samme tema. Dersom legen ikke kan forskjellen mellom fysioterapeuter, manuell terapeuter og kiropraktikkere er det alvorlig, når forskning viser at kiropraktikk ikke har effekt utover placebo, mens de to andre har det. Det handler om pasientens rett til informert helsevalg.

*

Det er ikke bare med legestudent-øyne jeg har lest denne boka med stor interesse. For hvem handler den egentlig om? Det er ikke bare konspiranoiaene på nyhetsspeilet, eller leger og helsearbeidere. De grunnleggende menneskelige egenskapene som muliggjør tankefellene og bidrar til alternativbevegelses popularitet er noe vi alle er underlagt – og temaet er derfor relevant for oss alle. Det er veldig interessant å lese forklaringer på hendelser jeg selv har opplevd, og forstå hvorfor jeg ofte trekker slutninger som kanskje ikke stemmer. Og kanskje blir jeg litt bedre til å vurdere påstander, vurdere «egne sannheter» og forholde meg kritisk og nysgjerrig til verden rundt meg.

Denne grunnleggende menneskelige forklaringsmodellen som presenteres mener jeg er en av Tjomlids store styrker. Ved å vise til grunnleggende psykologi; om hvordan våre hjerner fungerer og hvordan vi mennesker er i stand til å lure oss selv, gjør han disse tankefellene til noe allment, og motvirker noe av den store kløften mellom alternativbevegelsen og skeptikere, der man står på hver sin kant og mener den andre parten er dummere enn en selv. Når også viktigheten av disse funksjonene for å overleve, sett i evolusjonsperspektiv, bringes frem, kan man rett og slett føle seg litt ovenpå dersom man en gang har tydd til alternativ behandling eller sett mønstre som i virkeligheten ikke er der.

I en stresset hverdag, som de fleste av oss til tider har, kan det være konstruktivt å vite noe om mekanismene som gjør at man sliter med å sove om kvelden, hodepinen dukker opp og energien forsvinner. Jeg trenger ikke dra til legen og være bekymret for kreft av den grunn (og som legestudent er man ikke unntatt disse bekymringene, tvert imot!), for hvis jeg vet at dette kan skyldes den tette koblingen mellom psyke og soma (eller «kropp og hodet») har jeg en forklaring på mine problemer. I stedet for å gjøre meg syk og belaste helsevesenet kan jeg aktivere en placeboeffekt hos meg selv, redusere stress og øke mestring ved å redusere tempoet innimellom, lese en god bok og nyte små øyeblikk i hverdagen.

Språket i boka er gjennomgående enkelt og godt. Man trenger ikke være helsearbeider eller forsker for å følge med i Tjomlids grundige gjennomganger av studier og argumentasjonsrekker – han skriver for at alle skal kunne følge med. Eksemplene han presenterer er gode, relevante og til tider helt tragikomisk. Det viktigste Tjomlid gjør er kanskje likevel å gi meg et verktøy til selv å kunne vurdere påstander jeg møter, og ny kunnskap på området når dette kommer frem.

Boka finnes i papirutgave og som e-bok.

Boka finnes i papirutgave og som e-bok.

*

Skal jeg peke på noen negative aspekter ved boka så kan det nevnes at det enkelte steder gjentas samme poeng tett på hverandre, med litt ulike ordbruk. Det er ofte gode poenger, og jeg skjønner at man kan bli litt ivrig, men man kunne kanskje spart seg for den ene gjentagelsen.

Det skjer ikke ofte, men enkelte ganger kan man være Djevelens advokat. Der Tjomlid først bruker en del sider på å vise hvorfor kinesiske studier på akupunktur i stor grad har dårlig validitet, refererer han så til en kinesisk gjennomgang av forskning på kiropraktikk. Her hadde det vært fint med en forklaring på hvorfor han mener denne gjennomgangen er mer solid enn de tidligere nevnte.

*

For å nærme meg en konklusjon kan jeg si at boken er lettlest, til tross for en saftig referanseliste og mye studier. Den bruker gode, illustrerende eksempler, og gjør temaet spennende og til tider tragikomisk. Den burde være pensum på medisinstudiet, og generelt leses av alle.

Boken kan kjøpes fra Humanist Forlag, både i papirutgave og som e-bok.

 _________________________________________________________________________________________________

Placebodefekten utgis på Humanist Forlag, der de to største aksjonærene er Human-Etisk Forbund og Pax forlag. Oda Martine sitter som medlem i HEFs hovedstyre. Boken som er lest er et anmeldereksempel fra forlaget.