Etisk utfordring: Assistert befruktning

Generelt om bioteknologiloven og foranledningen til dette innlegget finner du HER.

Befruktning_passe

Befruktning (bilde fra idag.no)

De fleste fruktbare kvinner som prøver å bli gravide oppnår dette i løpet av ett år. Omtrent 10% av par lykkes ikke. Assistert befruktning er en samlebetegnelse for ulike metoder som brukes for å oppnå graviditet hos en person som ikke blir gravid på naturlig måte. I Norge tilbys dette både til lesbiske og hetrofile par (fom 2009). Selv om det i dag ikke er flere infertile par, er det flere som søker medisinsk hjelp enn tidligere.

Assistert befruktning reguleres gjennom Bioteknologilovens kapittel 2, og her stilles det flere krav til personene som søker hjelp mot barnløshet. Blant annet er det krav til samlivsform; «Assistert befruktning kan bare utføres på kvinne som er gift eller som er samboer i ekteskapsliknende forhold«, og at legen skal foreta en helhetlig vurdering, inkludert medisinske og psykososiale forhold, samt omsorgsevne og hensynet til barnets beste; «Beslutning om å foreta behandling med sikte på assistert befruktning treffes av lege. Avgjørelsen skal bygge på medisinske og psykososiale vurderinger av paret. Det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste.»

Man har to hovedtyper av assistert befruktning som utføres i Norge;
1) inseminasjon ( innføring av sæd i kvinnen på annen måte enn ved samleie) – som tilbys par der mannen er befruktningsudyktig eller har/er bærer av en alvorlig arvelig sykdom, når den ene parten har en alvorlig smitteførende, kronisk seksuelt overførbar sykdom (eks HIV), når kvinnen er bærer av en alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom (man kan da behandle sæden slik at man får «riktig kjønn») og lesbiske par,
2) befruktning utenfor kroppen (befruktning av egg utenfor kvinnens kropp) – som kun tilbys hvis en i paret er befruktningsudyktig eller ved uforklarlig befruktningsudyktighet.

Assistert befruktning kan skje med parets egne kjønnsceller, eller sæd fra en donor. Barn født etter assistert befruktning med donorsæd har rett til å få vite sædgivers identitet når de fyller 18 år.

METODER:

Inseminasjon via kateter. (Bilde fra fertilitetsklinikken.se)

Inseminasjon via kateter. (Bilde fra fertilitetsklinikken.se)

IUI – intrauterin inseminasjon = inseminasjon i livmoren:
Sædceller føres inn i skjeden eller livmorhalsen, som regel via et kateter. Det finnes to typer, som begge er tillatt etter norsk lov:
AIH (artificial insemination by husband/partnerinseminasjon): bruker sæd fra kvinnens ektefelle eller partner. Prosedyren krever oftest hormonstimulering av kvinnen, og sædvasking slik at risikoen for infeksjon er mindre.
AID (artificial insemination by donor/donorinseminasjon): bruk av fersk eller frossen sæd fra annen giver enn partner. Giver kan ikke være anonym i følge loven.

Eggceller bades i sædceller i en petrieskål (bilde fra withfriendship.com)

Eggceller bades i sædceller i en petrieskål (bilde fra withfriendship.com)

IVF – In vitro-fertilisering = prøverørsbefruktning:
Kvinnen hormonstimuleres, egg hentes ut, og egg og sæd blandes i en skål for befruktning. Det befruktede egget føres så opp i livmoren og fester seg i slimhinnen og utvikler seg videre som ved normal befruktning. Befruktningen skjer vanligvis innen 18 timer. Etter 2-5 dager ser man hvilke av de befruktede eggene som har utviklet seg til embryo. Ett (eller to) av embryoene som ser bra ut, settes inn i kvinnens livmor. Det er tillatt å bruke donorsæd.
Det oppnås ca 20-30 graviditeter pr 100 behandlingsforsøk. Blant kvinner under 35 år er suksessraten 40-49%. Etter 35-årsalderen faller suksessraten med 2-6% per år. Ved 43-årsalderen er suksessraten kun 5%. Samtidig øker forekomsten av spontanaborter med alderen, og ved 43-årsalderen ender halvparten av IVF-graviditetene i spontanabort. Ved bruk av donoregg fra unge kvinner er suksessraten høy og varierer lite med alderen til kvinnen som bærer frem barnet. Overføring av mer enn ett embryo gir høyere suksessrate enn overføring av kun ettembryo, men det er også forbundet med høyere risiko for flerlingesvangerskap.

Mikroinjeksjon (bilde fra www.myhealthyway.com.au)

Mikroinjeksjon (bilde fra www.myhealthyway.com.au)

IVF med ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjeksjon) = prøverørsbefruktning med mikroinjeksjon:
En sædcelle velges ut og settes direkte inn i eggecellen ved hjelp av en tynn nål. Man kan plukke opp sædceller fra sæd, eller direkte ut fra mannens testikler eller bitestikler (kalles MESA – Microepididymal sperm aspiration, og TESE – Testicular excisional sperm extraction). Det er tillatt å bruke donorsæd.

Surrogati:
En kvinne er gravid og føder et barn for et annet par eller en annen person. Med ulike typer assistert befruktning, kan surrogati omfatte mange ulike typer genetisk tilhørighet for barnet. Surrogatmoren kan være barnets genetiske mor. Alternativt kan egget kommet fra barnets sosiale mor, eller fra en donor. Barnets sosiale far kan være biologisk far, eller biologisk far kan være en donor. Alle typer surrogati er forbudt i Norge. Personer som drar til utlandet for å benytte seg av surrogati blir imidlertid ikke straffet. (Regjeringens presisering av dette finne du HER)

Behandling av sæd før befruktning:
Behandling av sæd før befruktning for å påvirke barnets kjønn er bare tillatt dersom kvinnen er bærer av alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom – dvs en genetisk sykdom som sitter på ett av kjønnskromosomene.

DONASJON:
Donasjon av egg er forbudt. Det samme gjelder transplantasjon av organer og vev som produserer kjønnsceller, fra en person til en annen, for å behandle infertilitet.
Donasjon av sæd er imidlertid tillatt. En rekke krav må være oppfylt for at en person kan bli sæddonor; blant annet må personen ha en permanent tilknytning til Norge, personen bør være over 25 år og under 45 år (MÅ være over 18 år) og donoren må ha god fysisk og psykisk helse. Giveren bør allerede ha egne barn (dette øker sjansen for god sædkvalitet), og det legges vekt på personlig egnethet. Det er legen som velger hvilken donor som skal brukes, og utgangspunktet for dette valget er giverns fysiske karakteristika – slik at disse ligner mest mulig barnets juridiske og sosiale far. Ved to mødre blir paret sammen med legen enig om hvilke fysiske karakteristika som skal legges til grunn for valget. Hver donor kan gi opphav til inntil 8 barn, og disse har rett til å få infomasjon om sædgiverens navn og adresse når de fyller 18 år. (Rutiner og retningslinjer for assistert befruktning med donorsæd finner du HER)

NEDFRYSNING AV VEV:
Nedfrysning av befruktede egg i inntil fem år er tillatt – etter dette ødelegges de, eller gis til opplæring og kvalitetssikring.
Ubefruktede egg og eggstokkvev kan bare lagres når vilkårene for assistert befruktning for personen er oppfylt, eller hvis kvinnen risikerer å bli infertil pga behandling. Det gjelder først og fremst barn og unge kvinner med kreft som behandles med kjemoterapi og/eller strålebehandling. Nedfrysning av sæd og testikkelvev tilbys menn som skal gjennom behandling som kan gjør dem infertile.

OVERTALLIGE EGG:
Ubefruktede egg som er hentet ut i forbindelse med befruktning utenfor kroppen, men som ikke egner seg for dette formål, kan anvendes til opplæring i og kvalitetssikring av etablerte metoder for assistert befruktning. Eggene skal destrueres etter endt forsøk.
Befruktede egg kan anvendes til opplæring i og kvalitetssikring av etablerte metoder for assistert befruktning og preimplantasjonsdiagnostikk. Befruktede egg kan ikke settes inn i en annen kvinne enn den det er hentet ut fra – dvs at eggdonasjon ikke er tillatt.

ETISKE PROBLEMSTILLINGER
Det er mange etiske problemstillinger knyttet til mulighetene med assistert befruktning. Her er noen av disse presentert. Bioteknologinemda har vurdert evalueringsrapporten av loven, og satt lys på de fleste etiske problemstillingene som er relevante. I flere saker er namda selv delt i spørsmålene. Mye av dette nevnes nedenfor. Ellers kan hele rapporten leses HER.

  1. Tukling med skaperverket og unaturlig måte å lage barn på?
    • Dette er en problemstilling som først og fremst fordrer et religiøst verdensbilde, med en hellig og uforanderlig natur. Det er derfor mindre relevant for en humanist.
  2. Helseøkonomiske overveielser og prioriteringer
    • Er infertilitet en sykdom som bør behandles av det norske helsevesenet? Prioritering av denne typen behandling, betyr nedprioritering av andre sykdomstilstander. I tillegg vil alle prosedyrer innebære en viss helserisiko, som igjen kan generere ytterligere lidelse og økonomiske utgifter.
    • Kronikken «Barnløshet er ingen sykdom» tar for seg denne problemstillingen. Det samme gjør teksten «Besværlig besvangring«.
  3. Hvem skal få tilbudet (og på hvilken måte)? Krav til samlivsform. 
    • Lovverket stiller tydelig krav om at kvinnen som skal motta assistert befruktning er i et ekteskapslignende forhold. Dette utelukker enslige kvinner fra å motta dette tilbudet i Norge.
    • Et flertall i Bioteknologinemnda mener at assistert befruktning for enslige ikke er etisk akseptabelt. Barnet vil da mangle en far/medmor, og det å bare ha én omsorgsperson og én kjent slektslinje, vil gjøre denne familieenheten mindre robust. Å være enslig behøver ikke å være en permanent tilstand.
    • Et mindretall i nemda mener at flere generasjoners erfaringer med aleneforeldre viser at disse kan være gode omsorgspersoner. Det understrekes også assistert befruktning medfører en vurdering av egnethet til å bli forelder, og dermed blir familiesituasjon og nettverk vurdert. De mener derfor tilbudet burde gis til enslige kvinner.
    • Bør nedfrysing av egg for friske kvinner være tillatt – og på hvilken måte? Bør de betale det selv, eller skal det betales av helsebudsjettet? NRK forteller om 35 år gamle ‘Andrea’ som har dratt til Sverige for å fryse ned egg, fordi hun ennå ikke har møtt mannen i sitt liv. 
  4. Eggdonasjon
    • Siden alle former for surrogat er forbudt i lovverket, samt donasjon av egg og embryoer, er tilbudet stengt for homofile, enslige menn (og kvinner) og kvinner som ikke har egne egg som kan befruktes.
    • Sæddonasjon er tillatt, og flere mener at eggdonasjon i prinisppet er det samme, og dermed bør likestilles. Bioteknologinemda er delt i dette spørsmålet, men flertallet argumenterer for likestilling.
    • Mindretallet mener egg- og sæddonasjon ikke kan sidestilles, fordi eggdonasjon er mer teknologisk krevende og inngripende. Eggdonasjon vil tingliggjøre reproduksjonen og barna i større grad enn det sæddonasjon gjør.
    • Dersom eggdonasjon tillates kan man se for seg ulike måter å organisere dette på; altruistisk donasjon (f.eks en kvinne gir egg til sin infertile søster) og kommersiell donasjon (salg av egg).
  5. Embryodonasjon
    • En utfordring med dagens lovverk, er at det lages for mange befruktede egg. Disse kan lagres i fem år, før de blir destruert (eller gitt til opplæring og kvalitetssikring).
    • Enkelte mener at det bør åpnes for donasjon av disse  overtallige befruktede eggene til andre som trenger det (embryodonasjon). Det kan sees som en etisk fordel å kunne donere bort sine befruktede egg, istedet for at det skal destrueres. De samme argumentene som for eggdonasjon kan også brukes her.
    • Mindretall i nemda mener at embryodonasjon bare vil hindre at en brøkdel av alle lagrede befruktede eggceller blir destruert, og at dette problemet fortsatt vil vare ved. Dette argumentet handler i stor grad om spørsmålet «når starter et menneskeliv?»
    • Hvis eggdonasjon blir tillatt, vil det også kunne bli spørsmål om tillatelse til å kombinere sæd- og eggdonasjon. Det innebærer å lage et nytt embryo uten genetisk tilknytning til noen av de kommende foreldrene. Dette handler i stor grad om debatten mellom biologisk prinsipp og tilknytningsprinsipp.
  6. Biologisk prinsipp vs tilknytningsprinsipp
    • Foreldrebegrepet har biologiske, juridiske og sosiale definisjoner. Dette er relevant ved de fleste av de etiske problemstillingene som kommer opp ifbm assistert befruktning (og har også store konsekvenser i forhold til andre områder, f.eks barnevern).
    • Det biologiske prinsipp tar utgangspunkt i at det er et generelt gode for barn å få omsorg av fortrinnsvis biologisk mor og far. Dersom dette prinsippet skal ha forrang i diskusjonen vil assistert befruktning med donoregg og donorsæd være dårlig for barnet på et generelt grunnlag (det samme vil gjelde for adopsjon). Dette griper også inn i diskusjonen om hvorvidt foreldre skal ha en plikt til å informere barnet om tilblivelsesmåte og anonym/kjent donor.
    • På den andre siden understreker tilknytningsprinsippet at barnets utvikling avhenger av relasjonenen barnet har til de omsorgsgiverne det er knyttet til, og at disse relasjonene må beskyttes. Dersom dette prinsippet skal tillegges forrang i diskusjonen vil det ikke være et problem at et barn kommer fra både donoregg og donorsæd, så lenge dets sosiale foreldre er i stand til å danne gode og konstruktive tilknytningsrelasjoner.
  7. Barnets rett til informasjon om sitt genetisk opphav.
    • Fra 2004 har barn hatt rett til å få opplysninger om sædgivers identitet ved fylte 18 år. Argumentasjonen var i stor grad forankret i FNs barnekonvensjon, der artikkel 7 sier at «Barnet skal registreres umiddelbart etter fødselen og skal fra fødselen ha rett til et navn, rett til å erverve et statsborgerskap, og, så langt det er mulig, rett til å kjenne sine foreldre og få omsorg fra dem.»
    • Et flertall i Bioteknologinemnda mener det er riktig og viktig at barn født etter kjønnscelledonasjon, når de blir myndige, får rett til opplysninger om donors identitet. Dette er i tråd med dagens lovgivning.
    • Et mindretall i nemnda mener foreldre bør kunne velge åpen eller skjult donoridentitet med bakgrunn i hvilket alternativ de selv mener de vil kunne praktisere åpenhet i familien på. Barnets rett til å kjenne sitt biologiske opphav blir da underordnet åpenhet i familien om hvordan barnet er blitt til.
  8. Surrogati
    • Motstandere av surrogati argumenterer ofte med at metoden nedvurderer og tingliggjør kvinner og barn, og kan bidra til å utnytte fattige kvinner, og være en form for menneskehandel. Enn hvor naturlig en graviditet er, så er svangerskapet en belastning for kroppen og kan potensielt medføre store konsekvenser. Enkelte mener at dette ikke er en risiko man kan godta at en kvinne skal ta på veiene av andre.
    • Forkjempere av surrogati kan argumentere med at et forbud er en forskjellsbehandling av enkelte gruppers tilgang til etablerte metoder for assistert befruktning, når andre former for assistert befruktning allerede tillates. Dette gjelder for eksempel kvinner uten livmor og homofile menn. Videre går retten til å bestemme over egen kropp foran andre prinsipper og innvendinger, så framt kvinnen er godt informert og samtykkekompetent, og totalforbud mot surrogati, basert på hensynet til surrogatmorens beste, kan oppfattes som formynderi.
    • Bioteknologinemda har en uttalelse om surrogati fra 2011, og har laget en sak om dette på sine nettsider. Morgenbladets Kjølig blikk på surrogati tar opp dette temaet. Det samme gjør Minerva i en artikkel om Dilemmaet surrogati. NRK Ytring har publisert en kronikk om Det hellige morskap og surrogati.

Flere blogginnlegg om bioteknologi:
Preimplantasjonsdiagnostikk
– Fosterdiagnostikk

Les mer på disse sidene:
Den katolske kirkes høringssvar på bioteknologiloven (fra 2006) er interessant lesing.
Ønskebarn er en interesseorganisasjon med mye informasjon om ulike metoder for assistert befruktning.
Bioteknologinemdas sider om assistert befruktning
Legehandboka.no (siden krever innlogging, men evt kan de danske sidene sundhed.dk om ufrivillig barnløshet gi den samme informasjonen)
Helsedirektoratets sider om assistert befruktning.